Se você está exausta, agitada à noite e se perguntando se o seu cortisol está alterado, a resposta curta é esta. Poucos exames de cortisol são validados para diagnosticar doença, e a maior parte dos demais apenas gera um gráfico. Para identificar cortisol em excesso, as diretrizes de endocrinologia usam o cortisol salivar noturno, o cortisol livre na urina de 24 horas ou o teste de supressão com dexametasona. Para identificar cortisol insuficiente, usam o cortisol sanguíneo do início da manhã com ACTH, confirmado pelo teste de estímulo com cosintropina. Curvas de saliva ou urina seca de vários pontos, vendidas como painéis adrenais, não fazem parte de nenhum desses caminhos. O exame escolhido decide se você recebe uma resposta ou apenas um relatório colorido.
Para que serve, de fato, medir o cortisol
A dosagem de cortisol existe para responder a duas perguntas clínicas. Há cortisol muito em excesso, ou seja, síndrome de Cushing? Há cortisol muito insuficiente, ou seja, insuficiência adrenal? As duas são incomuns, graves e têm caminhos diagnósticos bem definidos.
O que a dosagem de cortisol nunca foi criada para fazer é medir o quanto você está estressada. O cortisol oscila ao longo do dia, sobe com doença, dor, sono ruim, álcool, trabalho por turnos, gravidez e estrogênio oral, e varia de uma manhã para outra na mesma pessoa saudável. Um único valor retirado desse ruído descreve um momento, não uma doença.
Cortisol salivar noturno
Este é um exame genuinamente bom, com uma função estreita. O cortisol deve atingir seu ponto mais baixo por volta da meia-noite. Na síndrome de Cushing essa queda noturna desaparece, então uma amostra de saliva noturna separa bem os pacientes afetados.
A diretriz da Endocrine Society sobre o diagnóstico da síndrome de Cushing o lista como um dos exames aceitos de primeira linha, ao lado do cortisol livre urinário de 24 horas e do teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona, e determina pelo menos duas medições de saliva ou urina, e não uma só (diretriz de prática clínica da Endocrine Society).
A mesma diretriz é clara sobre as armadilhas. O trabalho por turnos compromete a interpretação, porque “noturno” precisa significar tarde dentro do seu próprio ciclo de sono. Tabaco e alcaçuz podem distorcer o resultado salivar. Consumo de álcool, diabetes mal controlado, obesidade importante e depressão podem produzir valores de cortisol parecidos com os da síndrome de Cushing sem que ela exista, um padrão conhecido como pseudo-Cushing.
Cortisol no sangue
O sangue é o meio certo para a pergunta oposta. Se a suspeita é de insuficiência adrenal, o caminho é um cortisol colhido no início da manhã junto com o ACTH, e depois a confirmação com o teste de estímulo com cosintropina, que a Endocrine Society prefere porque tem desempenho melhor do que o cortisol matinal isolado (diretriz sobre insuficiência adrenal primária).
O que o sangue não serve para fazer é rastrear excesso de cortisol. A diretriz sobre Cushing afirma com todas as letras que o cortisol sérico aleatório ou o ACTH plasmático não devem ser usados como rastreamento da condição. Um cortisol colhido às duas da tarde, porque foi esse o horário possível no laboratório, quase nada informa.
Onde entra o painel DUTCH
O painel DUTCH mede cortisol, cortisona e seus metabólitos em urina seca, junto com hormônios sexuais e outros marcadores. A química analítica é real. A urina seca pode ser medida com precisão por espectrometria de massas e os valores são reprodutíveis.
Duas limitações merecem ser ditas em voz alta. Primeiro, o artigo de confiabilidade mais citado sobre dosagem hormonal em urina seca foi escrito pelo fundador e proprietário da empresa que vende o teste, foi um estudo de metodologia e reprodutibilidade e não um ensaio de desfechos clínicos, e usou uma amostra pequena e de diversidade limitada, como os autores registram (Newman e Curran, 2021). Reprodutível não é o mesmo que decisivo do ponto de vista clínico.
Segundo, nenhum caminho diagnóstico de sociedade de endocrinologia inclui painéis de urina seca. Se houvesse suspeita de síndrome de Cushing, um relatório DUTCH não resolveria a questão, e ainda assim pediríamos os exames da diretriz. Os dados de metabólitos são realmente interessantes na pesquisa e na reflexão sobre como cada pessoa metaboliza hormônios, não para confirmar ou excluir um diagnóstico.
Se uma clínica afirma que um painel de urina seca vai diagnosticar o seu cansaço, isso é uma alegação de marketing, não uma alegação diagnóstica.
A curva de quatro pontos e a “fadiga adrenal”
A curva salivar de quatro pontos costuma ser vendida com base na ideia de fadiga adrenal, o conceito de que o estresse crônico esgota as glândulas suprarrenais até que elas produzam pouco cortisol. Nenhuma sociedade de endocrinologia reconhece isso como diagnóstico. A Endocrine Society afirma diretamente que não existe prova científica que sustente essa condição, e observa que os sintomas atribuídos a ela são comuns e inespecíficos (biblioteca de pacientes da Endocrine Society).
Uma revisão sistemática que triou 3.470 artigos e analisou 58 estudos concluiu que as três avaliações de cortisol mais usadas para sustentar a ideia, a resposta do cortisol ao despertar, o cortisol direto ao despertar e o ritmo do cortisol salivar, não conseguiram separar de forma confiável pessoas fatigadas de pessoas não fatigadas (Cadegiani e Kater, 2016).
Isso não significa que o seu cansaço seja imaginário. Significa que uma curva de pontos de cortisol é uma explicação ruim para ele. Quando o cansaço tem explicação, ela costuma ser anemia ou deficiência de ferro, doença da tireoide, apneia obstrutiva do sono, depressão, perimenopausa, testosterona baixa, efeito de medicação ou insuficiência adrenal verdadeira. Todas essas têm exames que mudam a conduta seguinte. Nosso texto sobre tireoide versus adrenal como causa de cansaço explica como as separamos, e o que um painel hormonal completo realmente mede mostra o que deve constar de uma investigação bem feita.
Sinais de alerta que exigem um profissional, não um kit de exame
Não peça um painel pela internet se algum destes se aplicar. Procure atendimento sem demora.
- Perda de peso sem explicação, escurecimento da pele, desejo intenso por sal, tontura ao levantar, náusea ou vômito, que podem indicar insuficiência adrenal
- Fraqueza intensa e súbita, confusão mental ou desmaio durante uma doença, que podem ser uma crise adrenal e configuram emergência médica
- Estrias roxas novas, hematomas fáceis, fraqueza em coxas e ombros, ganho rápido de peso na região central, ou pressão alta e diabetes surgindo em idade jovem, que podem indicar síndrome de Cushing
- Cansaço acompanhado de febre, suores noturnos ou sangue nas fezes
Como conduzimos isso
Começamos pelo sintoma, não pelo painel. Se a sua história sugere uma doença do cortisol, solicitamos o exame de diretriz e encaminhamos à endocrinologia quando ele vem positivo. Se não sugere, avaliamos função tireoidiana, ferro, B12, glicemia e insulina, hormônios sexuais, qualidade do sono e a sua lista de medicamentos, porque é aí que a resposta costuma estar. Você pode conhecer melhor a nossa abordagem na página de terapia hormonal.
Vale a pena fazer um exame quando o resultado mudaria alguma coisa. Faça essa pergunta antes de qualquer painel de cortisol, em saliva, sangue ou urina seca.
Revisado clinicamente por Krishna Borges, MSN, APRN, FNP-C. Este artigo tem finalidade educativa e não substitui orientação médica individual.