Os probióticos ajudam em um número pequeno de situações específicas e fazem muito pouco na maioria daquelas para as quais são vendidos. A evidência mais forte apoia cepas específicas para prevenir a diarreia por Clostridioides difficile em quem toma antibióticos, para tratar a pouchite e para prevenir a enterocolite necrosante em prematuros internados. Para síndrome do intestino irritável, doença de Crohn e retocolite ulcerativa, as principais sociedades americanas de gastroenterologia não recomendam o uso de rotina. A distância entre o que se vende e o que a evidência sustenta é a história toda.

O que as diretrizes realmente dizem

A American Gastroenterological Association revisou a evidência em sua diretriz de prática clínica de 2020. Ela sugeriu formulações probióticas específicas em três situações: prevenção de infecção por C. difficile em adultos e crianças em uso de antibióticos, manejo da pouchite após cirurgia por retocolite ulcerativa e prevenção da enterocolite necrosante em prematuros de baixo peso. Repare como essa lista é estreita, e repare que cada recomendação nomeia cepas específicas, e não probióticos em geral.

A mesma diretriz recomendou contra o uso de probióticos em crianças com gastroenterite infecciosa aguda. Para doença de Crohn, retocolite ulcerativa e síndrome do intestino irritável, concluiu que a evidência era insuficiente e sugeriu usar probióticos apenas dentro de ensaios clínicos.

O American College of Gastroenterology foi mais direto sobre a síndrome do intestino irritável. Sua diretriz de 2021 recomenda contra os probióticos para os sintomas globais da doença, uma recomendação condicional baseada em evidência de qualidade muito baixa. Vale ler o raciocínio com atenção. O problema não foi terem provado que os probióticos são inúteis. Foi que os estudos são pequenos, usam cepas diferentes, medem desfechos diferentes e não podem ser somados em uma resposta utilizável.

Essa distinção se perde o tempo todo. “Não temos boa evidência de que isto funciona” não é a mesma coisa que “temos boa evidência de que isto não funciona”. As duas são razões legítimas para não gastar dinheiro com algo. Só uma delas encerra a questão.

Não existe “o probiótico”

Este é o ponto mais útil de entender, e é por isso que a maior parte dos conselhos sobre probióticos não vale nada.

Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii CNCM I-745 são tão parecidos entre si quanto dois medicamentos sem relação nenhuma. Um é uma bactéria, o outro é uma levedura. Têm evidências, doses e indicações diferentes. Resultados de uma cepa não se transferem para outra cepa da mesma espécie, muito menos para outro gênero. Uma revisão sistemática de 2021 na EClinicalMedicine examinou isso na síndrome do intestino irritável e encontrou efeitos específicos por cepa e por desfecho.

Ou seja, quando um frasco promete “apoiar a saúde intestinal” com oito cepas e uma contagem impressionante de unidades formadoras de colônia, ele não está fazendo uma afirmação que alguém tenha testado. O número na embalagem é uma estatística de fabricação, não uma medida de benefício.

O que um produto de prateleira não pode prometer

Organismos vivos morrem. Probióticos só funcionam se chegarem vivos, e perdem viabilidade durante o armazenamento. Procure uma contagem de unidades formadoras de colônia garantida até a data de validade, e não na data de fabricação.
Os rótulos nem sempre são exatos. O National Center for Complementary and Integrative Health observa que alguns produtos já foram encontrados com microrganismos que não constavam no rótulo.
Não há aprovação prévia à comercialização. Nos Estados Unidos, a maioria dos probióticos é regulada como suplemento alimentar. Não passam por avaliação de segurança e eficácia pela FDA antes da venda e não podem alegar legalmente que tratam doenças. O resumo do NCCIH é uma leitura direta sobre isso.

Comida é um bom ponto de partida

Alimentos fermentados estão em outra categoria, diferente das cápsulas. Um pequeno estudo randomizado de Stanford, publicado na Cell em 2021, observou que uma dieta rica em fermentados aumentou a diversidade microbiana intestinal e reduziu vários marcadores de inflamação ao longo de dez semanas, enquanto uma dieta rica em fibras não produziu o mesmo efeito nesse período.

Leia isso com honestidade. Foi um único estudo pequeno, em adultos saudáveis, medindo marcadores biológicos e não o tratamento de uma doença diagnosticada. Não é prova de que iogurte resolve o seu inchaço. É um argumento razoável de que comer regularmente iogurte, kefir, kimchi, chucrute e missô é uma tentativa de baixo risco.

A ressalva que quase ninguém menciona

“Tome um probiótico depois do antibiótico para restaurar o intestino” é repetido em toda parte. É bem menos consolidado do que parece.

Um estudo de 2018 na Cell coletou amostras diretamente da mucosa intestinal de voluntários saudáveis após um ciclo de antibióticos. Quem tomou probiótico teve um retorno mais lento da própria flora nativa do que quem simplesmente se recuperou sozinho. Foi um estudo pequeno e mecanístico, e não derruba os dados de prevenção de C. difficile, que medem outro desfecho. Mas o conselho confiante que você recebeu está correndo à frente da ciência.

Probióticos também não são isentos de risco. O dano é mais provável em pessoas gravemente doentes ou imunossuprimidas. Em 2023 a FDA alertou sobre produtos probióticos usados em prematuros internados depois que um bebê desenvolveu sepse fatal causada por uma bactéria do próprio produto. Nenhum probiótico é aprovado pela FDA como medicamento para bebês de qualquer idade.

Quando procurar um profissional em vez de uma loja

Procure avaliação em vez de se automedicar se você tiver sangue nas fezes, perda de peso não intencional, anemia por deficiência de ferro, vômitos persistentes, dificuldade para engolir, febre junto com diarreia, sintomas que acordam você durante a noite ou uma mudança nova do hábito intestinal depois dos 45 anos. O mesmo vale havendo história familiar de câncer colorretal, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca.

Pergunte antes de iniciar qualquer organismo vivo se você é imunossuprimido, está em quimioterapia, tem cateter venoso central ou válvula cardíaca protética, ou está grávida.

Como trabalhamos isso

No nosso trabalho de saúde intestinal e medicina funcional não começamos pelo probiótico. Primeiro descobrimos o que está causando o sintoma, porque inchaço, refluxo e irregularidade têm causas que uma cápsula não alcança. Se uma cepa específica tem evidência para a sua situação específica, ela é uma ferramenta razoável. Se não tem, dizer isso é mais útil do que lhe vender alguma coisa.

Dois textos relacionados valem o seu tempo: o que “intestino permeável” realmente significa aplica a mesma lente de evidência a um conceito popular, e o que o exame GI-MAP mostra trata de quando o exame de fezes de fato muda uma decisão.

Revisado clinicamente por Krishna Borges, MSN, APRN, FNP-C. Este artigo tem finalidade educativa e não substitui orientação médica individual.